6月（yuè）1日晚（wǎn），重（chóng）慶市南岸區醫保局黨組與區紀委監委駐區衛健委紀檢監察組聯動，采取不打招呼、直奔現場、突擊檢查的（de）方式，對重慶市第五人民醫院開展夜間檢查，重點檢查是否存在空床住院、掛床住院、冒（mào）名住院等行為。

在開藥過程中，如（rú）果出現藥不對（duì）症、用藥劑量超（chāo）出一（yī）般範（fàn）圍等情況，醫保智（zhì）能監控審核係統將（jiāng）會（huì）彈窗提醒情況。圖為南岸區中西醫結合醫院中西醫門診內科醫生（shēng）展示（shì）係統運行情況（kuàng）。

近日，重慶（qìng）市南岸區醫保智能監（jiān）控審核係統在該區兩家醫療機構開始試運行。據了解，隨著該係統在南岸區醫療機構鋪開數據聯網，區醫保局可以（yǐ）實（shí）時（shí）監管基金運行情況，醫生也能在網上清楚了解病人記錄（lù），避免重（chóng）複開藥、過量開藥，提升了（le）對欺詐騙保行為發現（xiàn）的效率。

　　醫保智能監控審（shěn）核（hé）係（xì）統在南岸區投用（yòng），源於對該區學府醫院騙取1000多萬元醫保基金一案的深刻反思。南岸區紀（jì）委監委相關負責人介紹：“這（zhè）套係統能自動在（zài）網上審核醫療機構的全部數（shù）據，還能同南岸區衛健委（wěi）打通數據渠道，共享相關數據，探（tàn）索醫療、醫保、醫（yī）藥三醫聯動。”

　　一封舉報信牽出千萬醫保騙保（bǎo）案

　　2018年1月，重慶市南岸區紀（jì）委監委接到群眾舉報，反映（yìng）時任（rèn）區人力資源和社會保障（zhàng）局黨委委（wěi）員、區社會保險局局長文（wén）瑛收受學府醫院賄賂並（bìng）為（wéi）學（xué）府醫（yī）院增加醫保額度。

　　此（cǐ）前，重慶市公安機關已對學府醫院（yuàn）原院長張某，法定（dìng）代表人、實際控製人梁（liáng）某等人以涉（shè）嫌詐騙立案（àn）偵查。此時又接到群眾舉報反映幹部相關問題，引起了南岸區紀（jì）委監（jiān）委的重視。初步（bù）調查（chá）發現，文瑛的工資很少動用（yòng），但卻存在（zài）大額奢侈（chǐ）品消費記錄（lù）。

　　綜合（hé）了（le）解的有關情況，調查組認為，文瑛涉嫌違紀違法。2018年7月，南岸區紀委監委按程序報經市紀委（wěi）監委批準後，對文瑛采取留置措施。

　　“被留置後，文瑛很驚慌。”據辦案人員回憶，談話之初，文瑛一言（yán）不發。“她是一名老黨員（yuán），受黨教育多年，17C.COM一方麵詢（xún）問案情做調查工（gōng）作，同時也讓她（tā）學（xué）習（xí）黨章，還把她的入（rù）黨（dǎng）申請書拿出來讓她重溫入黨時的初心，做好思想政治工作。”

　　在文瑛被留置的（de）同時，南岸區監委收（shōu）到了區公安分（fèn）局移送的關於反映學府醫院向南岸區原衛計委和醫保中心相關工作人員等行賄（huì）的問題線索，初步核實確定張某、梁某涉嫌行賄。經市監（jiān）委批準，南（nán）岸區監委對張某（mǒu）、梁某立案調查，並依法采取留置措施。

　　外圍調查取得的證（zhèng）據（jù）陸續擺在了文（wén）瑛麵前，思想（xiǎng）政治工作也取得了效果，文瑛（yīng）痛（tòng）哭流涕地說：“我對不起組織多年的培養，把（bǎ）這麽重要的崗位交到我手裏，而我自己卻一步步走向深淵……”文（wén）瑛對自（zì）己的所作所為非常後悔，主（zhǔ）動交（jiāo）代了全部違紀（jì）違法事（shì）實。

　　經查實，2013年1月至（zhì）2018年7月間（jiān），文瑛利用職務便（biàn）利，分14次收受（shòu）學（xué）府醫院等四家醫院和張某個人送的（de）現（xiàn）金共計127.9萬元人民幣。

　　在（zài）2017年，因接到學府（fǔ）醫（yī）院存在騙保（bǎo）行為的舉報，市人社局基金處（chù）到學府醫院進行審計，南岸區社保局監督科也開始對學府醫院進行檢查（chá），要求（qiú）學府醫院提供1000份病曆。文瑛在收受梁某和張某等人的好（hǎo）處後（hòu），授意（yì）區社保局監督科不要認真配合市人社（shè）局基金處，以此（cǐ）拖延對學府醫院的調查（chá），導致此次調查流於形式，未查出學府醫院騙保實情（qíng）。

　　調查人員順藤摸瓜開展深入調查（chá）。隨後，133名黨員幹部、公（gōng）職人員的（de）違（wéi）紀違法問題（tí）逐漸浮（fú）出水麵，學府醫院騙保的利益鏈也暴露（lù）在陽光之下。經查，2013年至（zhì）2017年，南岸區學府醫院通過違規招攬病人（rén）、提供虛假診療（liáo）記錄、大肆篡改（gǎi）信息數據等（děng）手段累計騙取醫保基金1429萬元。

　　市區兩級紀委監委機（jī）關深挖案件背後的腐敗和作風問題，運用監督執紀“四種（zhǒng）形（xíng）態”處理133人，其中第（dì）一種形態處理100人；問責黨組織5個、黨員領導幹部20人。

　　檢查流於形式放大監管缺口

　　文瑛思想防線的失守為不（bú）法分子騙取社保基金打開了“缺口”。

　　從一（yī）名教師（shī）到正處（chù）級幹部，文瑛在組織的培養下逐漸成長，但她手（shǒu）中有了權之後，曾經堅（jiān）守的防（fáng）線便逐漸（jiàn）模糊。

　　作為醫保基金監管部門的（de）主要領導，文（wén）瑛在（zài）黨的十八大後不收斂、不收手，多次接受管理服務對象宴請和（hé）禮金，違（wéi）反中（zhōng）央八項規定精神；在醫保額度分配中優親（qīn）厚友，明顯（xiǎn）有（yǒu）失公平，違反群眾紀律；在工作中不負責任，疏於管理，造成國家巨額醫保基金被學府醫院詐騙，違反工作紀律；生活奢靡，貪圖享樂，違反（fǎn）生活紀律。文瑛（yīng）還利用職務便利，收受賄賂。

　　“剛開始，有管理服務對象（xiàng）送來紅包的時候，文瑛是不收的，有一次（cì）收了之後又退了回去，還有一（yī）次是（shì）退了三次，人家又送了（le）過來，最終她就收下了。”辦案人員告訴記者。

　　“我的世界觀（guān）、人（rén）生觀（guān）、價值觀出了問題，在複雜的環（huán）境中，逐漸迷（mí）失了方向。”文瑛在（zài）懺悔書中寫道，自己對一些不法（fǎ）行為聽之任之，不進（jìn）行（háng）深挖嚴究，沒有及時遏製醫療係統的違規違法行為，給南岸區的醫保事（shì）業帶來了極大的傷害。“由於監管不（bú）力，嚴重失控，使得（dé）醫保基金成為不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐（zhú）漸腐化墮落，成為金錢的奴隸。”

　　“監管部門的黨（dǎng）員幹部與監管對象頻繁接觸，在監管權力不（bú）受製約的情（qíng）況下，就可能出現權錢交易、甚至充當‘保護傘’等（děng）腐敗問題（tí）。”北京（jīng）航空航天大學廉潔研究與教（jiāo）育中心副主任杜治洲表示。

　　打（dǎ）開“缺口”的是文瑛，但放大“缺（quē）口”的人還有（yǒu）很多。重慶市（shì）紀委監委係統梳理南岸區學府醫院騙保路線圖，全麵剖析案件暴露出的（de）突出問題及原因（yīn）發（fā）現，缺乏統籌、監管剛性不足是該案（àn）發生的又一個原因。

　　學府醫院欺詐騙保行為長期未被發現，其重要原因是部分監管部門黨員幹部（bù）、公（gōng）職人（rén）員收（shōu）受禮品禮金甚至賄賂，致使（shǐ）監管流於形式。原區人社（shè）局、原區衛計委、原區食藥監分局、區（qū）公安分局等重要關口部（bù）門均（jun1）有人員涉案。

　　“加強醫保基金監管應當一（yī）體強化醫生診療行為、醫（yī）藥耗（hào）材進銷（xiāo）、醫保基金使用等各環節監管，形（xíng）成全鏈（liàn）條、全方位監管的嚴密機（jī）製和（hé）完整體係（xì）。”重（chóng）慶市紀委監委有關負責人表示，該案反（fǎn）映出，相關（guān）行業主管部門各管一塊、各（gè）自為政，信息共享互（hù）通不足，未能充分體（tǐ）現整體監督效能，使部分醫（yī）院得以通過係統性造（zào）假逃（táo）避條塊式監管。“相（xiàng）關行業主管部門監管力量薄（báo）弱，監管對象點（diǎn）多麵廣且持續增長，現場（chǎng）檢查往往走馬觀花（huā）、流於形式。”

　　監管鏈條不嚴密、不完整，監管信息共享不暢通，導致利益（yì）交換（huàn）和監管失職現象不容（róng）易被發現。杜治洲認為，在此情形下，監管主體就可（kě）能存有僥幸心理，導致監管防線的失守。

　　以案四改護好群眾救命（mìng）錢

　　“學府醫院騙保案涉案人員多、金額巨大、性（xìng）質（zhì）惡劣，為充分發揮查辦案件治本作用，17C.COM（men）配合市紀委監委開展專題調研，經過剖析發現，違規招攬病人、虛增項目、抹（mò）平進銷、虛報套現、逃避監管等在醫保協議醫院並非個（gè）例。”南岸（àn）區紀委副書記、區監委副主任曹洪（hóng）表（biǎo）示。

　　按照市委（wěi）部署（shǔ），在市紀委監委指導（dǎo）下，南（nán）岸區、市醫療保障局、市衛生（shēng）健康委以（yǐ）此案暴露的醫保亂象（xiàng）為切入點，在醫療衛生領域開展“以案改治理、以案改監管、以案改製度、以案改作風”試點工作，探索黨委、紀檢監察機關、職（zhí）能監管部門在“以案四改”中（zhōng）所應該（gāi）承擔的職責任務，推動主體責任（rèn）、監督（dū）責任、監管責任有效（xiào）貫通，一體推進不敢腐（fǔ）、不能腐、不想（xiǎng）腐，深化標本兼（jiān）治。

　　南岸區委扛起主體責任，推動主管（guǎn）部門從（cóng）健（jiàn）全完善（shàn）協（xié）同監管機製、內控機製以及醫藥機構準入和退出機製等方麵入手，及（jí）時堵塞監管機製漏洞。

　　運用科技手段助力（lì）監管，該區在重（chóng）慶市率先建立智慧醫保審核係統，通過大數據、區塊鏈等技術抓（zhuā）取各部門及醫院原始數據，著力解決信息壁壘問（wèn）題。

　　“智慧醫保審核係統是針對職能監管失控問題，推進‘以案四改’中‘以案（àn）改監（jiān）管’的重要舉措，從而推動（dòng）醫保基金監管由事後監（jiān）管向事中控（kòng）製、事（shì）前提醒過渡。”南岸（àn）區醫（yī）療保障局相關負責人介紹。

　　針對案件暴露出的（de）問題，南岸區紀委監委督促相關單位從（cóng）製度入手，細化內部輪崗（gǎng）交流、監（jiān）督檢查、案件複查等7項工作流程，建立定點醫藥機（jī）構和醫保醫師記（jì）分管理、黑名單等製度，加強對定（dìng）點醫藥機構及從業人員日常監督管理。

　　區監委向原區（qū）人社（shè）局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等4個重點（diǎn）涉案單（dān）位發出監察建議書，從風險防控、內部監管、製度建設、廉潔教（jiāo）育（yù）等方麵提出建（jiàn）議。

　　按照監察建議書中推進以案改治理的要求，區醫療保障局聯（lián）合衛生健（jiàn）康、市場監管、公安等部門成立10個跨部（bù）門聯合執法檢查組（zǔ），聚（jù）焦偽造病曆、掛床住院、虛構醫療、過度診療等31種具體違規違紀違法（fǎ）行為，在全區開展專項治理。聯合執法檢查組現（xiàn）場檢查821家定點協議機構，累計處理醫保違規違約案件344件，涉及資金1.18億元。

　　查處一案，警醒一片，南岸區紀委監委還將文瑛嚴重違紀違法問題拍攝成警示（shì）教育片，協助區委在（zài）全區各級黨組織（zhī）開展“以案說（shuō）紀、以案說法、以案說德、以（yǐ）案說責”警示教育（yù），把問題說清楚（chǔ），把責任理清楚，以（yǐ）身（shēn）邊案教育身邊人。

　　據了解，“以案四改”“以（yǐ）案四說”工作（zuò）實施以來（lái），南岸區一批黨員幹部（bù）主動向所在單位黨組織說清問題，就自己不擔當不作為行為等向黨組織作出深刻檢討。

　　基（jī）層醫療機構出問題，上級領導和監管部門情（qíng）況又如何？針對此案反映出的各項製度之間不協調、不銜接以及部分（fèn）製度有缺陷等問題，重慶市紀委監委督促市衛生健康委、市醫療保障局抓住機構改革後相關部門職能調整（zhěng）和“以案四改”雙重契機，扛起主體責任，加強頂層（céng）製（zhì）度設計。

　　“醫療保障局成立前，很多醫保政策分散在不同的部門規定中。17C.COM和市（shì）衛生（shēng）健康委引入高校（xiào）專（zhuān）業團隊，共同組建工作專班，全（quán）麵清理整（zhěng）合各部門製定出台的268件醫保規範性文件。”重慶市醫療保障局相關負責人介紹：“17C.COM將原本散、雜、亂的規（guī）定歸納，梳理出了清晰的樹狀型的各類規定，一目了然（rán）。”目前，該項工作已完善8項行政權力和16項公共服務事項（xiàng）清單，正在指導（dǎo）區縣完善兩項清單實施流程和網上運行。

　　重慶市醫療保障局、市衛生健康委還在全市部（bù）署開展打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項行動。累計暫停醫保服務1520家，解除定點協（xié）議537家，行政處罰407家，移交司法機關148件，並通過媒體點名通報593例典型問題，在全市形成強烈震懾。